Niedociśnienie samoistne i ortostatyczne u pacjentów z migrenami i fibromialgią: diagnostyka, Test Schellonga i możliwości terapeutyczne

Niedociśnienie tętnicze to stan medyczny, który często pozostaje w cieniu bardziej znanego nadciśnienia, mimo że może znacząco wpływać na jakość życia pacjentów. Szczególnie interesującym zjawiskiem jest występowanie niedociśnienia samoistnego i ortostatycznego u osób cierpiących na przewlekłe dolegliwości bólowe, takie jak migreny czy fibromialgia. Badania wskazują, że nawet 60% pacjentów z fibromialgią wykazuje nieprawidłowe spadki ciśnienia tętniczego podczas testów pochyleniowych, co sugeruje silny związek między zaburzeniami autonomicznego układu nerwowego a przewlekłymi stanami bólowymi. Test Schellonga stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne w ocenie tych zaburzeń, umożliwiając wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie, które łączy metody niefarmakologiczne z terapią medykamentową dostosowaną do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Zrozumienie niedociśnienia tętniczego

Podstawowe definicje i rodzaje niedociśnienia

Niedociśnienie tętnicze, zwane również hipotonią lub hipotensją, to stan charakteryzujący się obniżonymi wartościami ciśnienia krwi poniżej przyjętych norm fizjologicznych. Według powszechnie akceptowanych kryteriów, o niedociśnieniu mówimy, gdy ciśnienie skurczowe wynosi mniej niż 100 mmHg, a ciśnienie rozkurczowe spada poniżej 60 mmHg. Jednak definicja ta nie jest jednoznaczna i różni się między poszczególnymi organizacjami medycznymi oraz krajami.

Niedociśnienie można podzielić na kilka głównych kategorii, z których każda ma odmienne mechanizmy powstania i charakterystykę kliniczną. Niedociśnienie samoistne, zwane również pierwotnym lub konstytucjonalnym, stanowi najczęstszą postać tej dolegliwości. Charakteryzuje się przewlekle obniżonymi wartościami ciśnienia tętniczego bez możliwości zidentyfikowania konkretnej przyczyny medycznej. Ten typ niedociśnienia dotyka szacunkowo około 15% populacji, szczególnie często występując u młodych kobiet o szczupłej budowie ciała.

Niedociśnienie ortostatyczne przedstawia zupełnie inny mechanizm patofizjologiczny. Jest to nagły spadek ciśnienia tętniczego występujący podczas zmiany pozycji ciała z leżącej lub siedzącej na stojącą. Kliniczne kryteria diagnostyczne obejmują spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 10 mmHg w ciągu trzech minut od pionizacji. Ten typ niedociśnienia jest szczególnie powszechny wśród osób starszych, dotykając nawet 30% populacji powyżej 65 roku życia.

Mechanizmy fizjologiczne regulacji ciśnienia

Prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia wymaga precyzyjnej regulacji ciśnienia tętniczego przez złożone mechanizmy fizjologiczne. Gdy zmieniamy pozycję ciała z poziomej na pionową, grawitacja powoduje przemieszczenie około 500-1000 ml krwi do dolnych partii organizmu. W odpowiedzi na tę zmianę, baroreceptory zlokalizowane w zatoce szyjnej i łuku aorty wykrywają spadek ciśnienia i aktywują kompensacyjne mechanizmy autonomiczne.

Autonomiczny układ nerwowy odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu homeostazy hemodynamicznej. Część współczulna tego układu odpowiada szybkim zwiększeniem częstości akcji serca, wzrostem kurczliwości mięśnia sercowego oraz skurczem naczyń krwionośnych, szczególnie w obszarze trzewnym i mięśniach szkieletowych. Dodatkowo aktywacji ulega system hormonalny, obejmujący oś renina-angiotensyna-aldosteron oraz wydzielanie wazopresyny, które wspólnie zwiększają objętość krwi krążącej i napięcie naczyniowe.

U osób z prawidłowo funkcjonującymi mechanizmami kompensacyjnymi te procesy zachodzą automatycznie i bezobjawowo. Jednak gdy dochodzi do dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego lub innych elementów systemu regulacyjnego, może rozwinąć się niedociśnienie ortostatyczne z charakterystycznymi objawami klinicznymi.

Związek niedociśnienia z przewlekłymi stanami bólowymi

Fibromialgia a zaburzenia autonomiczne

Fibromialgia to złożone schorzenie charakteryzujące się przewlekłym, rozlanym bólem mięśniowo-szkieletowym, któremu towarzyszą liczne objawy pozabólowe. Badania naukowe ostatnich lat coraz wyraźniej wskazują na silny związek między fibromialgią a zaburzeniami funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego, w tym skłonnością do niedociśnienia ortostatycznego.

Przełomowe badania przeprowadzone na grupie pacjentów z fibromialgią wykazały, że 60% chorych doświadczyło nieprawidłowego spadku ciśnienia tętniczego podczas testów pochyleniowych, podczas gdy w grupie kontrolnej żaden z uczestników nie wykazał takich zaburzeń. Co więcej, wszyscy pacjenci z fibromialgią, którzy tolerowali test przez ponad 10 minut, zgłaszali nasilenie lub prowokację typowego dla tej choroby bólu podczas badania.

Mechanizm łączący fibromialgię z niedociśnieniem ortostatycznym wydaje się być związany z dysfunkcją ośrodkowego przetwarzania sygnałów bólowych i autonomicznych. Obszary mózgu odpowiedzialne za modulację bólu częściowo pokrywają się z regionami kontrolującymi funkcje autonomiczne. Przewlekła aktywacja układów bólowych może prowadzić do dezorganizacji mechanizmów regulujących ciśnienie tętnicze, szczególnie w sytuacjach wymagających szybkiej adaptacji hemodynamicznej.

Dodatkowym elementem łączącym te dwa stany jest zaburzenie rytmów circadialnych. U zdrowych osób ciśnienie tętnicze naturalnie obniża się o 10-20% podczas snu, co umożliwia regenerację układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z fibromialgią ten nocny spadek ciśnienia jest często zmniejszony lub całkowicie nieobecny, co określa się mianem wzorca "non-dipping". Brak fizjologicznego odpoczynku nocnego może dodatkowo nasilać objawy zmęczenia i bólu charakterystyczne dla fibromyalgii.

Migrena i hemodynamika mózgowa

Migrena to przewlekłe schorzenie neurologiczne charakteryzujące się nawracającymi napadami intensywnego bólu głowy, któremu często towarzyszą objawy autonomiczne. Związek między migreną a zaburzeniami regulacji ciśnienia tętniczego jest złożony i wielokierunkowy, obejmując zarówno mechanizmy naczyniowe, jak i neurochemiczne.

Podczas napadu migreny dochodzi do znaczących zmian w przepływie krwi przez naczynia mózgowe. Faza aury często związana jest z lokalnym niedokrwieniem określonych obszarów kory mózgowej, po której następuje faza bolesna charakteryzująca się rozszerzeniem naczyń tętniczych i aktywacją receptorów bólowych. Te zmiany naczyniowe nie ograniczają się jedynie do obszaru głowy, ale mogą wpływać na ogólną regulację hemodynamiczną organizmu.

Pacjenci z migreną często zgłaszają objawy sugerujące niedociśnienie ortostatyczne, takie jak zawroty głowy, uczucie niestabilności czy nawet omdlenia podczas szybkiej pionizacji. Mechanizm ten może być związany z dysfunkcją układu autonomicznego, która stanowi integralną część patofizjologii migreny. Zaburzenia w funkcjonowaniu części współczulnej i przywspółczulnej układu nerwowego mogą prowadzić do nieadekwatnej odpowiedzi na zmiany pozycji ciała.

Interesującym aspektem jest również wpływ leków przeciwmigrenowych na regulację ciśnienia tętniczego. Wiele preparatów stosowanych w profilaktyce migreny, takich jak beta-blokery czy antagoniści kanałów wapniowych, ma bezpośredni wpływ na układ sercowo-naczyniowy i może modyfikować ryzyko wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego.

Diagnostyka niedociśnienia - Test Schellonga

Podstawy teoretyczne testu

Test Schellonga, nazwany od niemieckiego internisty Fritza Schellonga, stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne w ocenie funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego w odpowiedzi na zmiany pozycji ciała. Jest to prosty, nieinwazyjny test funkcjonalny, który pozwala na wykrycie hipotensji ortostatycznej oraz ocenę ogólnej sprawności mechanizmów regulacyjnych układu krążenia.

Podstawą teoretyczną testu jest reakcja orthostatyczna, czyli fizjologiczna odpowiedź organizmu na pionizację ciała. W warunkach prawidłowych zmiana pozycji z leżącej na stojącą wywołuje aktywację układu współczulnego, co prowadzi do zwiększenia częstości akcji serca oraz wzrostu oporu naczyniowego. Te mechanizmy kompensacyjne zapewniają utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego i przepływu krwi przez narządy wewnętrzne, szczególnie mózg.

Test wykorzystuje zasadę kontrolowanej prowokacji orthostatycznej w celu ujawnienia potencjalnych zaburzeń w mechanizmach adaptacyjnych. Poprzez systematyczny pomiar parametrów hemodynamicznych w różnych pozycjach ciała możliwe jest zidentyfikowanie osób z nieprawidłową odpowiedzią na stres orthostatyczny, nawet jeśli w warunkach spoczynku nie wykazują oni objawów niedociśnienia.

Protokół przeprowadzania badania

Test Schellonga przeprowadza się zgodnie ze standardowym protokołem, który zapewnia wiarygodność i powtarzalność wyników. Faza przygotowawcza obejmuje zapewnienie pacjentowi komfortowych warunków w cichym pomieszczeniu o stabilnej temperaturze. Pacjent powinien być poinformowany o przebiegu badania i możliwych doznaniach w trakcie jego wykonywania.

Faza spoczynkowa trwa 8-10 minut, podczas których pacjent przebywa w pozycji leżącej na plecach. W ostatnich trzech minutach tej fazy zaleca się umieszczenie poduszki pod łydkami, tak aby biodra i kolana były zgięte pod kątem prostym. W tym czasie wykonuje się regularne pomiary ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca, zazwyczaj co minutę, aby uzyskać stabilne wartości bazowe.

Faza aktywna rozpoczyna się szybkim przejściem do pozycji stojącej, które powinno zająć około 7 sekund. Pacjent pozostaje w pozycji stojącej przez 5-7 minut, podczas których kontynuuje się pomiary hemodynamiczne w minutowych odstępach. Kluczowe znaczenie ma monitoring objawów subiektywnych, takich jak zawroty głowy, osłabienie czy zaburzenia widzenia.

Interpretacja wyników opiera się na porównaniu wartości zarejestrowanych w pozycji leżącej z pomiarami uzyskanymi w pozycji stojącej. Spadek ciśnienia skurczowego o 20 mmHg lub więcej, bądź ciśnienia rozkurczowego o 10 mmHg lub więcej w ciągu pierwszych trzech minut testu wskazuje na obecność hipotensji ortostatycznej. Dodatkowo ocenia się zmiany częstości akcji serca, które w warunkach prawidłowych powinny wykazywać wzrost kompensacyjny.

Modyfikacje i badania dodatkowe

W przypadkach szczególnie złożonych lub gdy standardowy Test Schellonga nie dostarcza jednoznacznych informacji, można zastosować test pochyleniowy (tilt test). Jest to bardziej zaawansowana metoda diagnostyczna wykorzystująca specjalne łóżko pochyleniowe z podpórką na stopy oraz ciągły monitoring elektrokardiograficzny.

Test pochyleniowy umożliwia precyzyjniejszą kontrolę kąta pochylenia ciała (zazwyczaj 60-80 stopni) oraz dłuższy okres obserwacji, co zwiększa czułość diagnostyczną. W niektórych przypadkach stosuje się również prowokację farmakologiczną przy użyciu izoproterenoidu lub nitrogliceryny, która może ujawnić utajone zaburzenia regulacji orthostatycznej.

Przeciwwskazania do przeprowadzenia testu obejmują niestabilną chorobę wieńcową, ciężkie zaburzenia rytmu serca, dekompensowaną niewydolność serca oraz wysokie ryzyko upadku z powodu schorzeń ortopedycznych lub neurologicznych. W takich przypadkach zaleca się zastosowanie alternatywnych metod diagnostycznych lub odpowiednią modyfikację protokołu badania.

Możliwości terapeutyczne niedociśnienia

Leczenie niefarmakologiczne

Podstawą terapii niedociśnienia ortostatycznego są metody niefarmakologiczne, które często okazują się wystarczające do kontroli objawów i poprawy jakości życia pacjentów. Te interwencje stanowią pierwszą linię leczenia i powinny być wdrożone przed rozważeniem terapii farmakologicznej.

Modyfikacja stylu życia odgrywa kluczową rolę w leczeniu niedociśnienia. Pacjentom zaleca się zwiększenie spożycia płynów do 2,5-3 litrów dziennie w celu utrzymania odpowiedniej objętości osocza. Szczególnie korzystne jest spożywanie zimnej wody bezpośrednio przed planowaną pionizacją, gdyż może to zapobiec nagłemu spadkowi ciśnienia. Dodatkowo zaleca się zwiększenie spożycia soli kuchennej do 6-9 gramów dziennie, co sprzyja retencji płynów i zwiększeniu objętości krwi krążącej.

Dostosowanie diety obejmuje unikanie dużych, obfitych posiłków bogatych w węglowodany, które mogą prowadzić do hipotensji poposiłkowej. Zaleca się spożywanie częstszych, mniejszych posiłków oraz ograniczenie konsumpcji alkoholu, który ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Kofeina może być pomocna ze względu na swoje właściwości zwiększające ciśnienie tętnicze, ale powinna być stosowana ostrożnie ze względu na możliwość rozwoju tolerancji.

Manewry fizyczne stanowią praktyczne narzędzia, które pacjenci mogą stosować w codziennym życiu. Technika powolnego wstawania z łóżka, początkowo do pozycji siedzącej, a następnie stopniowego przechodzenia do pozycji stojącej, może znacząco zmniejszyć nasilenie objawów. Krzyżowanie nóg podczas stania, napinanie mięśni łydek oraz manewry zwiększające powrót żylny krwi do serca pomagają w utrzymaniu stabilnego ciśnienia tętniczego.

Terapia farmakologiczna

Gdy metody niefarmakologiczne okazują się niewystarczające, można rozważyć leczenie medykamentowe. Wybór odpowiedniego leku zależy od mechanizmu niedociśnienia, objawów klinicznych oraz chorób współistniejących pacjenta.

Fludrokortyzon jest syntetycznym mineralokortykoidem o działaniu zwiększającym retencję sodu i wody w nerkach. Mechanizm jego działania polega na zwiększeniu objętości osocza oraz poprawie wrażliwości naczyń krwionośnych na katecholaminy. Dawkowanie rozpoczyna się od małych dawek (0,1 mg dziennie) z możliwością stopniowego zwiększania pod kontrolą lekarską. Monitoring obejmuje regularne kontrole poziomu elektrolitów, funkcji nerek oraz ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej.

Midodryna jest selektywnym agonistą receptorów α1-adrenergicznych o działaniu zwiększającym opór naczyniowy obwodowy. Jest szczególnie skuteczna u pacjentów z neurogenną hipotensją ortostatyczną. Lek stosuje się w dawkach 2,5-10 mg trzy razy dziennie, z ostatnią dawką przyjmowaną co najmniej 4 godziny przed planowanym snem ze względu na ryzyko nadciśnienia w pozycji leżącej.

Inhibitory cholinesterazy, takie jak pirydostygmina, mogą być pomocne u wybranych pacjentów, szczególnie tych z towarzyszącymi zaburzeniami funkcji autonomicznego układu nerwowego. Mechanizm działania polega na zwiększeniu aktywności układu przywspółczulnego oraz poprawie funkcji zwoju autonomicznych.

Terapie wspomagające i nowoczesne podejścia

Rehabilitacja i fizjoterapia odgrywają istotną rolę w długoterminowym leczeniu niedociśnienia ortostatycznego. Programy ćwiczeń wytrzymałościowych, szczególnie pływanie i ćwiczenia w pozycji leżącej, pomagają w poprawie wydolności układu sercowo-naczyniowego bez ryzyka wystąpienia objawów orthostatycznych. Trening mięśni łydek i uda zwiększa skuteczność pompy mięśniowo-żylnej, co sprzyja powrotowi krwi żylnej do serca.

Kompresja zewnętrzna przy użyciu rajstop uciskowych, opasek brzusznych lub specjalistycznych garniturów przeciwegzących może być pomocna w zapobieganiu gromadzeniu się krwi w dolnych kończynach. Opaski brzuszne o ucisku 15-20 mmHg są szczególnie skuteczne u pacjentów z gromadzeniem krwi w naczyniach trzewnych.

Modyfikacje środowiskowe obejmują dostosowanie warunków domowych i zawodowych do potrzeb pacjenta. Uniesienie głowy łóżka o 10-20 stopni może pomóc w utrzymaniu objętości krwi krążącej podczas snu. Unikanie gorących kąpieli, saun oraz długotrwałego przebywania w pozycji stojącej w ciepłych pomieszczeniach zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów.

Nowoczesne podejścia terapeutyczne obejmują zastosowanie technik biofeedback oraz treningu regulacji autonomicznej. Te metody pomagają pacjentom w rozpoznawaniu wczesnych objawów niedociśnienia i stosowaniu odpowiednich technik kompensacyjnych. Niektóre ośrodki oferują również specjalistyczne programy rehabilitacji ortostatycznej z wykorzystaniem zaawansowanych technologii monitorowania.

Wnioski

Niedociśnienie samoistne i ortostatyczne stanowią istotny problem kliniczny, szczególnie u pacjentów cierpiących na przewlekłe dolegliwości bólowe, takie jak migrena czy fibromialgia. Silny związek między zaburzeniami autonomicznego układu nerwowego a tymi schorzeniami wymaga kompleksowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego, które uwzględnia wieloczynnikową naturę tych zaburzeń.

Test Schellonga pozostaje podstawowym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu hipotensji ortostatycznej, oferując prostą, bezpieczną i skuteczną metodę oceny funkcji układu sercowo-naczyniowego. Jego zastosowanie w praktyce klinicznej umożliwia wczesne wykrycie zaburzeń i wdrożenie odpowiedniego leczenia, co może znacząco poprawić jakość życia pacjentów i zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z upadkami czy omdleniami.

Skuteczne leczenie niedociśnienia wymaga indywidualnego podejścia łączącego metody niefarmakologiczne z terapią medykamentową dostosowaną do specyficznych potrzeb pacjenta. Szczególnie ważne jest uwzględnienie współistniejących schorzeń bólowych i ich wpływu na funkcjonowanie autonomicznego układu nerwowego, co może wymagać interdyscyplinarnej współpracy między specjalistami różnych dziedzin medycyny.

Bibliografia

• Benarroch, E.E. (2014) Autonomic Neurology. Oxford: Oxford University Press.
• Freeman, R., Wieling, W., Axelrod, F.B., Benditt, D.G., Benarroch, E., Biaggioni, I., Cheshire, W.P., Chelimsky, T., Cortelli, P., Gibbons, C.H., Goldstein, D.S., Hainsworth, R., Hilz, M.J., Jacob, G., Kaufmann, H., Jordan, J., Lipsitz, L.A., Levine, B.D., Low, P.A., Mathias, C., Raj, S.R., Robertson, D., Sandroni, P., Schatz, I., Schondorff, R., Stewart, J.M. and Van Dijk, J.G. (2011) 'Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome', Clinical Autonomic Research, 21(2), pp. 69-72. DOI: 10.1007/s10286-011-0119-5
• Martinez-Lavin, M. (2007) 'Biology and therapy of fibromyalgia. Stress, the stress response system, and fibromyalgia', Arthritis Research & Therapy, 9(4), p. 216. DOI: 10.1186/ar2146
• Mathias, C.J. and Bannister, R. (2013) Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. 5th edn. Oxford: Oxford University Press.
• Robertson, D., Convertino, V., Vernikos, J. and Goldwater, D. (1991) 'Disorders of orthostatic tolerance', in Low, P.A. (ed.) Clinical Autonomic Disorders. Boston: Little, Brown and Company, pp. 413-429.
• Sclafani, J.J., Mammen, J.S., Rosenthal, L.S., Miglis, M.G. and Macklin, E.A. (2018) 'Validation of the Schellong test for diagnosing orthostatic hypotension', Blood Pressure Monitoring, 23(2), pp. 72-77. DOI: 10.1097/MBP.0000000000000314
• Stewart, J.M., Sandroni, P., Saul, J.P., Opfer-Gehrking, T.L. and Low, P.A. (2004) 'Postural orthostatic tachycardia syndrome and orthostatic hypotension: overlapping syndromes', European Heart Journal, 25(23), pp. 2109-2116. DOI: 10.1016/j.ehj.2004.09.006