Dlaczego ból nie mija po operacji? Ból nocyplastyczny, fantomowy i pamięć układu nerwowego w endometriozie

Wprowadzenie

Leczenie operacyjne endometriozy, obejmujące zarówno zabiegi oszczędzające (wycięcie zmian), jak i radykalne (histerektomia), jest często postrzegane jako definitywne rozwiązanie problemu bólu. Jednakże badania kliniczne wskazują, że u znaczącej grupy pacjentek interwencje te nie przynoszą trwałej ulgi. Szacuje się, że jedna na cztery kobiety poddane histerektomii nadal odczuwa ból po zabiegu [1]. W dużym prospektywnym badaniu kohortowym wykazano, że rok po histerektomii u 6,2% kobiet pojawia się nowy ból miednicy (de novo), a u 16,4% ból obecny przed operacją utrzymuje się jako ból przetrwały [2].

To zjawisko sugeruje, że patomechanizm bólu w endometriozie wykracza poza samą obecność zmian ektopowych. Współczesna nauka definiuje ten złożony stan jako ból nocyplastyczny. Jest to rodzaj bólu wynikający ze zmienionej nocycepcji (odbioru bodźców), mimo braku dowodów na uszkodzenie tkanek lub chorobę somatosensoryczną, co wiąże się z nadwrażliwością ośrodkowego układu nerwowego [3].

Zespół fantomowego bólu macicy a pamięć neuronalna

U pacjentek po histerektomii może wystąpić rzadkie, lecz uciążliwe zjawisko znane jako zespół fantomowego bólu macicy (uterine phantom pain syndrome). Manifestuje się ono odczuwaniem cyklicznych dolegliwości, takich jak skurcze menstruacyjne, mimo fizycznego braku narządu [4]. Mechanizm ten jest analogiczny do bólu fantomowego kończyn (phantom limb pain – PLP), który dotyka 60–85% osób po amputacjach [5].

Zjawisko to wynika z neuroplastyczności – zdolności mózgu do reorganizacji. Mózg, pozbawiony dopływu bodźców z usuniętego narządu, może generować sygnały bólowe w oparciu o wcześniej utrwalone wzorce, tworząc tzw. "pamięć bólu". Badania neuroobrazowe sugerują, że stopień reorganizacji kory mózgowej koreluje z nasileniem bólu fantomowego [5]. Nawet po usunięciu macicy, sensytyzacja obwodowa i zmiany w zwojach korzeni grzbietowych mogą podtrzymywać percepcję bólu [4], [5].

Od nocycepcji do nocyplastyczności: mechanizmy przetrwałego bólu

Kluczowym procesem w ewolucji bólu od ostrego do przewlekłego jest centralna sensytyzacja (CS). Jest to stan nadmiernej pobudliwości neuronów ośrodkowego układu nerwowego (OUN), objawiający się allodynią (bólem pod wpływem bodźca niebolesnego) i hiperalgezją (nadmierną reakcją na ból) [3].

Rola środowiska zapalnego: sensytyzacja obwodowa

Przewlekły stan zapalny w miednicy mniejszej prowadzi do nadmiernego unerwienia, czyli zwiększenia gęstości włókien nerwowych w zmianach endometriozowych. Badania histopatologiczne potwierdziły zwiększoną ekspresję markerów nerwowych (np. PGP9.5, Substancja P) oraz receptorów bólowych (TRPV1, TrkA, NK1R) w zmianach otrzewnowych [6].

Proces ten napędzany jest przez mediatory zapalne, w tym:

• Czynnik wzrostu nerwów (Nerve Growth Factor, NGF) – kluczowy dla neurogenezy i uwrażliwienia nerwów [7].

• Neuropeptydy – takie jak substancja P (SP) i CGRP, które biorą udział w neurogennym stanie zapalnym [6].

• Cytokiny prozapalne – obecne w płynie otrzewnowym, nasilające odpowiedź bólową [7].

Nawet u pacjentek stosujących terapię hormonalną, która hamuje owulację i krwawienia, mechanizmy neurogennego zapalenia mogą odpowiadać za występowanie bólu poza cyklem menstruacyjnym [6].

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym: centralna sensytyzacja

Długotrwała stymulacja bólowa prowadzi do zmian w mózgu, niezależnych od pierwotnego uszkodzenia. W endometriozie obserwuje się zjawisko sensytyzacji krzyżowej (cross-sensitization), gdzie uwrażliwienie narządów miednicy (np. macicy) wpływa na sąsiednie struktury (pęcherz, jelita) poprzez zbieżność szlaków nerwowych w rdzeniu kręgowym [7].

Narzędziem do oceny tego zjawiska jest kwestionariusz CSI (Central Sensitization Inventory). Wykazano, że wyższe wyniki CSI przed operacją są silnym predyktorem gorszych wyników leczenia przeciwbólowego po zabiegu. Każdy punkt wzrostu w skali CSI wiąże się ze wzrostem ryzyka przetrwałego bólu po histerektomii [1].

Komponent neuropatyczny i wpływ licznych operacji

Ból w endometriozie rzadko jest wyłącznie nocyceptywny. Badania z użyciem kwestionariusza painDETECT wykazały, że u kobiet z bólem związanym z endometriozą:

• 40% pacjentek ma ból o charakterze neuropatycznym.

• 35% pacjentek prezentuje ból mieszany [8].

Ból ten charakteryzuje się odczuciami takimi jak "pieczenie", "porażenie prądem" czy "mrowienie". Istotnym czynnikiem ryzyka jest liczba przebytych operacji. Wykazano, że pacjentki, które przeszły 5 lub więcej zabiegów w obrębie jamy brzusznej, mają istotnie wyższe wskaźniki bólu neuropatycznego w porównaniu do kobiet z mniejszą liczbą interwencji [8]. Sugeruje to, że powtarzane urazy chirurgiczne mogą nasilać uszkodzenia nerwów i mechanizmy sensytyzacji. Badania potwierdzają również wysoką częstość występowania objawów neuropatycznych po histerektomii brzusznej [9].

Czynniki ryzyka przetrwałego bólu pooperacyjnego (CPSP)

Identyfikacja czynników ryzyka przed operacją pozwala na lepsze planowanie leczenia. Na podstawie analizy badań klinicznych wyodrębniono kluczowe predyktory CPSP:

Tabela 1. Kluczowe czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego (CPSP)

Implikacje terapeutyczne: podejście wielomodalne

Ze względu na złożoność mechanizmów bólowych, leczenie endometriozy wymaga podejścia interdyscyplinarnego.

1. Farmakoterapia bólu nocyplastycznego i neuropatycznego

Standardowe leki przeciwbólowe często są nieskuteczne w bólu nocyplastycznym.

• Gabapentynoidy: Choć badania populacyjne są niejednoznaczne, analiza podgrup sugeruje, że gabapentyna może być skuteczna u kobiet z niższym nasileniem bólu maksymalnego i mniejszymi objawami ze strony pęcherza. Co ciekawe, odpowiedź na leczenie placebo była silnie związana z czynnikami psychologicznymi [13].

• Kannabinoidy: Układ endokannabinoidowy odgrywa rolę w modulacji bólu i zapalenia. Przegląd systematyczny wykazał, że większość kobiet stosujących konopie indyjskie zgłasza poprawę w zakresie bólu miednicy, skurczów i dolegliwości żołądkowo-jelitowych, co pozwala na redukcję przyjmowania opioidów [14].

2. Terapie niefarmakologiczne i komplementarne

Badania ankietowe wskazują, że aż 86% kobiet z endometriozą korzysta z terapii komplementarnych [15].

• Osteopatia i fizjoterapia: Są najczęściej wybieranymi metodami (ok. 56% pacjentek) i charakteryzują się wysokim poziomem satysfakcji (ok. 69%) [15].

• Dieta przeciwzapalna: Stosowana przez ponad połowę pacjentek, może wspierać leczenie poprzez redukcję neurogennego stanu zapalnego [15].

• Terapia lustrzana i VR: W kontekście bólu fantomowego i nocyplastycznego, techniki te (Virtual Reality, Mirror Therapy) mogą pomagać w "przepisywaniu" kory mózgowej i zmniejszeniu bólu poprzez korekcję zaburzeń reprezentacji ciała w mózgu [5].

3. Interwencje zabiegowe

W przypadkach opornych stosuje się blokady splotów nerwowych. Na przykład blokada splotu podbrzusznego górnego (superior hypogastric plexus block) okazała się skuteczna w łagodzeniu bólu w przypadku zespołu fantomowego bólu macicy [4].

Podsumowanie

Ból w endometriozie nie jest prostą konsekwencją obecności zmian tkankowych. Jest to złożony proces angażujący mechanizmy obwodowe (neurogenne zapalenie) i centralne (sensytyzacja, reorganizacja korowa). Utrzymywanie się bólu po operacji, w tym zjawisko bólu fantomowego, dowodzi neuroplastyczności układu nerwowego.

Kluczowe dla poprawy wyników leczenia jest przedoperacyjne identyfikowanie pacjentek z grupy ryzyka (wysoki poziom katastrofizacji, cechy sensytyzacji centralnej) oraz wdrażanie wielomodalnego planu leczenia, obejmującego nie tylko chirurgię, ale także celowaną farmakoterapię i metody niefarmakologiczne.

Bibliografia:

[1] As-Sanie S, Till SR, Schrepf AD, et al. Incidence and predictors of persistent pelvic pain following hysterectomy in women with chronic pelvic pain. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(5):568.e1–568.e11.

[2] Lukas P, Nilsson L, Borendal Wodlin N, et al. Changes in spatial bodily pain distribution one year after benign hysterectomy with emphasis on prevalence and risk factors for de novo and persistent pelvic pain‑a prospective longitudinal multicenter study. BMC Women's Health. 2024;24:644.

[3] Gentles A, Goodwin E, Bedaiwy Y, et al. Nociplastic pain in endometriosis: A scoping review. J Clin Med. 2024;13:7521.

[4] Botía Pinzón SM, Leal Arenas FA, Botero Jaramillo N, et al. Uterine phantom pain syndrome. Palliat Med Pract. 2025;19(3):257–260.

[5] Boomgaardt J, Dastan K, Chan T, et al. An algorithm approach to phantom limb pain. J Pain Res. 2022;15:3349–3367.

[6] Voltolini Velho R, Sehouli J, Mechsner S. Mechanisms of peripheral sensitization in endometriosis patients with peritoneal lesions and acyclical pain. Arch Gynecol Obstet. 2023;308:1327–1340.

[7] McNamara HC, Frawley HC, Donoghue JF, et al. Peripheral, central, and cross sensitization in endometriosis-associated pain and comorbid pain syndromes. Front Reprod Health. 2021;3:729642.

[8] Coxon L, Wiech K, Vincent K. Is there a neuropathic-like component to endometriosis-associated pain? Results from a large cohort questionnaire study. Front Pain Res. 2021;2:743812.

[9] Beyaz SG, Özocak H, Ergönenç T, et al. Chronic postsurgical pain and neuropathic symptoms after abdominal hysterectomy: A silent epidemic. Medicine (Baltimore). 2016;95(33):e4484.

[10] Tan HS, Sultana R, Han NR, et al. The association between preoperative pain catastrophizing and chronic pain after hysterectomy – secondary analysis of a prospective cohort study. J Pain Res. 2020;13:2151–2162.

[11] Orr NL, Huang AJ, Liu YD, et al. Association of central sensitization inventory scores with pain outcomes after endometriosis surgery. JAMA Netw Open. 2023;6(2):e230780.

[12] Perrodin SF, Trinh WH, Streitberger K, et al. Risk factors for chronic postsurgical pain in visceral surgery: a matched case–control analysis. Langenbecks Arch Surg. 2022;407:3771–3781.

[13] Coxon L, Amer M, Daniels J, et al. Clinical predictors of treatment response to gabapentin in women with unexplained chronic pelvic pain. Front Pharmacol. 2024;15:1460206.

[14] Calleson Cummings S, Ennis N, Kloss K, et al. Evaluating the current evidence for the efficacy of cannabis in symptom management of endometriosis-associated pain. Integr Med Rep. 2024;3(1):111–117.

[15] Mercier Des Rochettes L, Serboli G, Nelva Stellio L, et al. Complementary therapies for endometriosis associated pain: An extensive survey. J Endometr Uterine Disord. 2025;12:100126.

Poniższy artykuł służy celom edukacyjnym i przybliża najnowsze doniesienia naukowe dotyczące mechanizmów bólu oraz metod jego leczenia (w tym endometriozy i bólu pooperacyjnego). Pamiętaj, że każdy przypadek kliniczny jest inny. Przed zmianą leczenia, wdrożeniem nowych leków lub suplementacji, zawsze skonsultuj się ze swoim lekarzem prowadzącym. Treści te nie stanowią porady medycznej w rozumieniu przepisów prawa.